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菲娱4官网【QQ223345】原标题:科学集采 质量先行 推动相关政策稳健落地

1月28日,国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(简称《意见》),推动药品集中带量采购工作 常态化制度化开展,并对覆盖范围、完善采购规则、强化保障措施、完善配套政策、健全运行机制五个方面提出具体要求。

159个品种被纳入集采 节约费用539亿元

药品集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措。截至目前,共有159个品种被纳入集采,在增进民生福祉、推动三医联动改革、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。(表1)

降低药价。按约定采购量测算,前三批集采的112个药品平均降价54%,年均费用从659亿元下降到120亿元,节约费用539亿元,其中因降价节约费用274亿元,因优先使用中选药品产生的替代效应节约费用达265亿元。(表2)

提升质量。只有通过质量和疗效一致性评价的仿制药才能进入招标范围,对药品质量提出了更高的要求。从统计数据看,人民群众使用通过一致性评价的仿制药和原研药的占比从50%左右大幅度提高到90%以上。

升级产业。药品带量采购在促进企业间的兼并重组,提升行业整体实力的同时,也增强了研发创新能力。

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表1:四批国采基本情况

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表2:四批国采药品降价情况

坚持需求导向 严格药品质量标准

在《意见》中,“质量”一词共出现18次,质量优先原则贯穿始终。例如,针对集采的基本原则,《意见》将“坚持需求导向,质量优先”放在首位。可见,药品质量是入围集采的重要前提条件。

因此,药品质量评判成为集采的重要一环。针对普通类型药品,仿制药质量和疗效一致性评价将部分质量不合格的药品排除在集采之外。而针对特殊类型药品,如窄治疗指数药物(NTIDs)、复杂制剂、特殊剂型、需要进行治疗监测的药物、急救抢救用药等,除了质量和疗效一致性评价标准外,还需考量更多因素。

以窄治疗指数药物为例,评判某种此类药品是否入围集采,除了满足质量与疗效一致性评价条件外,还要综合考量治疗失败风险及治疗费用。因为窄治疗指数药物用药剂量或血药浓度的微小变化可能导致治疗失败,如环孢素替换可能带来血药浓度波动,导致肾移植术后无法有效控制免疫排斥现象,增加肾移植失败风险,同时可能带来额外医疗费用。

又比如多西他赛替换可能带来药物分布变化,导致无法完全清除乳腺癌术后的微小残留病灶,带来乳腺癌复发风险增加,错失乳腺癌临床治愈的宝贵机会,同时可能带来整体治疗费用增加

因此,在开展药品集中带量采购时,应重点关注特殊类型药品的质量,最大限度地保障人民群众的用药安全。

三医联动 共建集采药品质量保障体系

为了保证集采药品的质量,需药企、政府、医院等多方携手联动,共同建设全程全方位的集采药品质量保障体系。该体系不仅涉及药品生产、运输、销售环节,还包括临床使用、质量追溯、质量监管、质量监测、临床评价等环节。

完善的药物警戒体系对药品质量追溯与保障至关重要。新修订的《中华人民共和国药品管理法》规定,药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构发现疑似不良反应的,应及时向药品监督管理部门和卫生健康主管部门报告。参考国际经验,建议集采将医药企业药物警戒体系建设情况作为评估其生产的药品是否入围的重要参考依据。

《意见》提到,落实地方政府属地监管责任,将中选药品列入重点监管品种,按照“菲娱4官网【QQ223345】最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责”要求,加强生产、流通、使用的全链条质量监管。基于以上要求,药品监督管理局等相关部门应全程监督管理中标药品质量,保证药品降价不降质。同时,还应加强对药品生产、流通、使用的全周期质量监管,在增加抽检频次的同时保证抽检效果。

针对特殊类型药物,建议设立专门的监管机制。以窄治疗指数药物为例,呼吁继续完善我国窄治疗指数药物目录,建立严格的质量回顾、监管体系,特别是药物警戒体系。此外,还应综合考虑药物的全生命周期价格成本,切实保障高风险药品的用药安全。

医疗机构是保障药品质量及临床使用安全的重要环节。医疗机构应充分发挥临床及药学部门的作用,利用现有的院内不良反应监测系统,追溯和监控院内带量采购药品的疗效与不良反应。一旦监测到药品疗效波动或出现不良反应异常等问题,应立即向相关部门上报,最大程度保障带量采购药品临床使用的质量安全。

此外,面对替代药品质量问题,临床及药学部门应以患者为中心,与患者充分沟通,并做好患者教育工作,增强患者对替代药品的信心。临床及药学部门可以借鉴欧美等国家经验,在药品品牌替换过程中,充分征询患者同意。

延伸阅读

窄治疗指数药物谨慎进行品牌替换的

国内外经验

生物等效性要求更严格

随着对窄治疗指数药物认知的逐步深入,各国对其质量/疗效一致性的相关要求与标准趋于严格。比如,各国近年对NTIDs生物等效性的可接受范围逐渐收窄,以提升NTIDs的质量。考虑到国内部分NTIDs的国内上市时间较早,该部分药物是否能满足最新的药物质量标准,有待进一步开展上市后监测、研究与验证。中国、欧盟、美国的生物等效性可接受标准相关规定如下:

化学药品注射剂(特殊注射剂)仿制药质量和疗效一致性评价技术要求:一般情况下,对于主要终点指标,上述参数几何均值比值的90%置信区间数值应不低于80.00%,且不超过125.00%。对于窄治疗窗药物,应根据药物的特性适当缩小90%置信区间范围。

中国药典(2020版,9011/1.10):对于治疗指数窄的药品的特殊情况,AUC的可接受区间应该被缩窄为90.00%~111.11%。在对安全性、药效或药物浓度监测特别重要的情况下,该参数也应适用90.00%~111.11%的接受限度。应该根据临床考虑,根据具体情况决定一种活性物质是否为治疗指数窄的药物。

欧洲药品管理局:对于NTIDs,当产品存在临床相关疗效或安全性风险时,即使满足当前80%~125%的生物等效性限度,仍建议将该药物的的生物等效限度缩窄为90~111%。

美国食品药品监督管理局(FDA):在2010年4月FDA召开的专家委员会会议上,委员会以11:2的票数同意生物等效性判定值的90%置信区间落在80%~125%之间不适用于NTIDs。根据参比制剂标度法,当参比制剂的个体内变异系数小于10%,则依据参比制剂的生物等效性限度窄于90%~111%;如果参比制剂的个体内变异系数大于10%,则参比制剂标度的生物等效性限度宽于90%~111%,但该限度不能超过80%~125%。

临床专家/专业协会对NTIDs品牌替换普遍持谨慎态度

临床专家对NTIDs品牌替换持谨慎态度。

美国:一项针对710位美国药师对仿制NTIDs安全性和有效性的态度调研结果显示,仅40%/23%的药师明确支持仿制NTIDs是安全/有效的。

印度尼西亚:一项针对219位马来西亚药师对NTIDs仿制替代的态度调研结果显示,75.8%的药师认同/非常认同“仿制NTIDs作替换不合适”。

中国:一篇发表于《中国医院药学杂志》的综述文章认为,临床治疗过程中NTIDs的替换应尽量避免。NTI/CD 药物仿制药的审批制度有待进一步完善。

相关专业协会对NTIDs品牌替换持谨慎态度。

美国卡罗莱纳州药学委员会建议,部分临床药物谨慎/不可仿制药替代,包括NTIDs、抗凝剂、抗惊厥药、抗哮喘药(特别是缓释制剂)、胰岛素和强心苷、倍美力或合成甲状腺素等。

国内相关团体标准建议,医生在处方NTIDs时,应按照药品说明书用药。特殊情况下的超说明书用药,必须符合有关规定。谨慎选择与替换不同厂家的NTIDs。

国外政府机构充分考虑NTIDs品牌替换的相关因素

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FDA建议加强沟通,从患者角度考虑NTIDs的可替换性。

FDA仿制药办公室认为,NTIDs上市前应审查生物等效性标准,并进行分类研究,同时鼓励质量源于设计(QbD)的思路。NTIDs上市后,应基于患者开展生物等效性研究,通过FDA不良反应报告系统(FAERS)监测和筛查安全性信息,同时开展药物质量再评价。此外, FDA还建议,加强沟通,从患者角度考虑NTIDs的可替换性,并制定特定药品的生物等效性指南。

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表3:美国各州对仿制替代的条件做出法律规定

建立不可替代药物目录 保障NTIDs的疗效与安全性

参考美国仿制药替代的相关实践经验,美国5个州(阿肯色州、肯塔基州、密苏里州、卡罗莱纳州、宾夕法尼亚州)制定了 NTIDs等特殊药品在内的不建议替代的药品处方目录,列出的药品不属于等效药品,无处方医生不允许互换使用。

我国可在《中国上市药品目录集》等文件资料的基础上,科学合理地规划仿制药替代使用的范围。医保、医疗及药监等部门也可以在此基础上,共同建立可替代药品目录,与此同时, 从风险控制角度制定NTIDs等特殊药品在内的不可替代药品目录。

本文作者简介

黄仲义

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主任药师,教授

上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任

国家药物临床试验机构顾问

世界华人药师临床药学专题研讨终身名誉主席

《中国药房》杂志,第七届编委会资深编委

《世界临床药物》,第十四届编委会编委

《中国新药与临床杂志》,顾问

《药物服务与研究》,审稿专家

《家庭用药》“黄药师锦囊”,专栏作家

陈益定

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浙江大学医学院附属第二医院

主任医师,乳腺外科科主任,博士生导师

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专委会常务委员

中国医促会乳腺疾病分会常务委员

浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

浙江省医学会肿瘤外科分会及肿瘤学分会委员

杨照

北京大学公共政策研究中心主任助理

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文:上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任黄仲义、

浙江大学医学院附属第二医院乳腺外科科主任陈益定、

北京大学公共政策研究中心杨照

编辑:王天鹅、杨真宇

审核:韩璐

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